近日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》。作为“十四五”时期指导我国医疗保障改革发展的行动指南，《规划》有哪些新内涵，揭示出哪些新趋势？请看业内专家为您深度解析——portant;">《规划》的出台，给医保改革在新时代提出了诸多方向和目标。在待遇保障领域，《规划》从保障公平性、合理确定保障水平、建立多层次医疗保障制度、医疗保障在特殊环境下的应对与反应等方面，提出完善医保待遇保障政策，纠正过度保障和保障不足等问题。这将强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助的互相衔接，增强基础性、兜底性保障功能，满足参保人日益增长的健康需求，提高民众的获得感、幸福感和安全感。portant;">理解医保《规划》，首先要了解新时代新征程的新任务、新要求。“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。维护社会公平正义，着力解决发展不平衡不充分问题和人民群众急难愁盼问题，全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展，是新时代新征程的任务与目标。这个任务和目标，为医保“十四五”奠定了基础。医保制度的发展要以此为导向，在医保领域助力实现全体人民的共同富裕。公平是医保制度建设中一以贯之的目标。《规划》中提到的“覆盖全民、统筹城乡、公平统一”等均是追求制度公平的体现。“建设公平医保”是5项发展目标中的第一项。《规划》提出“完善基本医疗保障待遇保障机制”，首先提到的也是促进基本医疗保险公平统一。医保公平的内涵就是要求制度间、人群间、区域间的差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。《规划》在缩小制度差异、提高公平性上也做出了诸多制度安排。首先，实施精准参保扩面，使所有人群都能被纳入统一的基本医保范围内。其次，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，综合施策降低农村低收入人口看病就医成本。这是对脱贫攻坚政策的坚持与完善，同时也将有助于提高农村居民的医疗保障水平，缩小城乡差异。此外，巩固提高基本医疗保险统筹层次、基本统一全国基本医疗保险用药范围以及建立健全医疗保障待遇清单制度等措施，则是提高区域间公平性的表现。portant;">制度没有可持续性，其他的安排都是无源之水。可持续是中国特色医疗保障制度的基本要求之一，同时也是各项制度权益得以落实的前提。可持续要求根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定待遇保障水平。合理确定待遇水平具体表现在“稳定基本医疗保险住院待遇”“稳步提高门诊待遇”等方面，即“尽力而为、量力而行、纠正过度保障和保障不足问题”，既不能超越经济水平和基金承受能力导致基金的支付风险，又不能低于应有的水平造成保障不足。基于此，“十四五”时期，参保人的医疗保障待遇，特别是门诊医疗保障待遇将稳步提高，从两病管理到普通门诊统筹逐步覆盖越来越多的参保人。但与此同时，如何确定有效的待遇保障调整机制，尤其是筹资与待遇之间的关联调整机制，是确保科学、合理以及可持续的待遇保障机制的重要支撑条件，也将助力提高医疗保障制度的可持续发展。portant;">“十四五”期间，我国医保制度建设将更加关注多层次与整体性的健康保障需求，增强参保人的获得感。《规划》中提到，展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。这些目标与展望，同时着眼于“保基本”与“多层次”，从供给侧与需求侧共同出发，立足于“三医联动”的协同治理格局，表明医保规划将在做好基本医保的基础上，更多关注多层次需求的满足和供给侧的协同发力。《规划》用专章论述“协同建设高效的医药服务供给体系”，也体现出这一趋势。这预示着全民医疗保障将逐步突破保疾病的限制，走向全方位、全生命周期的健康保障，即“不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感”。
portant;">上海市卫生和健康发展研究中心 金春林 李芬 覃心宇从《规划》中可以看出，未来五年医保制度建设的重点之一，是让基金发挥更大效用，不仅要提高保障水平、提升群众获得感，还要在优化资源配置、推动医改等方面发挥更大作用。药品集中带量采购日益体现出“广、多、好、省”四个特点：集采药品清单不断扩大，越来越多的新药、“好药”被纳入医保，节省医保费用的优势愈发明显。《规划》明确指出：到2025年，各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上，采购金额占全部金额（不含中药饮片）比例将达到90%。在确保中选药品的可及性、使用中选药的约束力、加强非药品费用控制的前提下，实施药品集中带量采购可以有效降低患者医疗负担。未来五年，药品集采精细化管理的重点，是运用临床路径等管理工具，推动中选药品更加“安全、有效、经济”。其中，中选药品的质量、供应监测和相关行业监管将会被重点关注。可利用大数据，提高行业监管治理水平，并监测药品市场的长期发展趋势，持续推动产业可持续发展。在政策完善和实施过程中，要进一步完善激励机制。应通过制订医保支付规则，构建和集采政策执行相适应的正向激励机制及具体可行的操作方案，调动医疗服务提供方，尤其是医务人员的积极性。为确保中选药品得到合理使用，各地区、各级医疗机构要制订灵活精细的管理策略，防止“一刀切”，要引导医疗行为从掺杂各种利益动机向“价值医疗”转变。我国近年来推进医联体、医共体、健联体，目的是增进医疗机构间的协同、合作，提高服务的连续性。而医保支付制度是影响医患行为的核心，是实现整合医疗服务的关键政策工具。《规划》在“持续深化医保支付方式改革”部分明确提出“完善紧密型医疗联合体医保支付政策”，正是要通过医保支付引导资源共享。当前，医保主要采取总额预算制，预先确定一段时间内（通常为一年）医共体提供医疗服务范围及支付总额。门诊服务支付普遍推动或试点按人头付费；结合家庭医生制度，部分地区设签约服务费；对于复杂病例保留按项目付费。住院服务支付从按项目付费逐步转向按床日、病种、病种分值（DIP）、疾病诊断相关分组（DRG）等预付支付方式。由此，在总额预算管理下，能够适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付框架基本形成。这是医保支付方式走向科学、精准的标志。而按绩效付费、捆绑付费和按人群健康付费，则有利于整合型服务模式的发展，促进医疗机构间的合作，能改善健康管理的质量，提高效率。同时，还要通过多元复合型医保支付机制，激励医联体内各级成员单位之间建立双向转诊绿色通道，利用智能化信息平台实现健康档案和病案信息共享，持续推进分级诊疗制度，形成高效、有序的就医格局。
在“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标中，“个人卫生支出占卫生总费用的比例”将在五年内下降0.7个百分点。在基本医保广覆盖下，医保补偿水平依旧较低，参保者的大额医疗费用支出仍然得不到很好的控制，因病致贫、因病返贫等现象依旧时有发生。进一步强化医疗保障政策的托底功能，就需要对弱势群体、大病群体的保护效果进一步加强。
为提升社会公平，保证低收入人群享有均等的就诊权益，建立医疗费用个人自付封顶线十分必要。为降低基金风险，可采取循序渐进的方式，逐步建立个人自付封顶线。在实施之初应将保障范围限制在基本医保目录范围内，可从重点人群、重点病种入手，精准识别高负担群体，做到靶向减负。
一是聚焦高费用负担群体，可基于医保支出数据开展分析，识别费用负担较高的群体。二是聚焦重点病种患者。可基于医保支出数据开展病种维度分析，针对负担高而保障尚不足的病种人群建立自付封顶线。三是完善收入登记制度，给“最需要的人”以切实保障。
封顶线的确定必须基于严谨的核算，否则会明显增加医保基金压力和国家财政负担。建议各省（市、自治区）根据经济发展水平以及上一年度当地平均工资的适当比例划定自付封顶线。
portant;">在发展目标中，《规划》提出要建设“安全医保”“法治医保”。这意味着，未来五年，不仅要建立更加安全稳健的基金运行机制，还要建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，让医疗保障安全网更加密实。而作为基础保障，医保法治化的进程也将大大加快。医保基金的收支平衡是各项医保制度可持续、医保改革得以推进的前提条件。在当前医疗费用逐年上涨、人口老龄化加剧以及经济下行压力增大的背景下，需要医保基金“开源节流”。在“开源”方面，《规划》提出了完善多元筹资机制、提高基金统筹层次、提升基金预算管理水平等策略，优化基本医保筹资机制。这在当前是非常必要的举措。在“节流”方面，强化支付方式改革、积极推进以DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（病种分值）为代表的各地试点工作，则是有效控制医疗服务成本的重要手段，也是对医疗机构影响非常深刻的改革举措。探索实施按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式，可有效提高医保基金的运行效率，进一步规范医疗行为，有利于维护基金安全。同时，支付方式改革也将撬动医疗服务供给侧改革，倒逼医疗机构打造科学化、标准化、精细化的医保管理评价体系，实践医院医保管理从粗放式管理向精细化管理转变。《规划》开篇明义地将促进共同富裕作为重要目标，还专门强调完善和规范大病保险制度，并推出重大疾病救助工程。大病保险和医疗救助是基本医疗保障体系下，防止大病患者返贫的两项重要制度。当前，大病保险制度还存在统筹层次不高、筹资渠道单一等问题。这些问题应作为未来五年改革的重点。各地经由商业保险公司承办大病保险，在信息共享水平和资金使用效率等方面也有进一步提升的空间。医疗救助作为专门针对困难群众的救助方式，应综合考虑经济发展及医疗服务的可及性问题，避免医疗救助的泛福利化倾向。国家医保局发布信息显示，2018-2020年，全国共查处违法违规定点医疗机构73万家，解除医保协议1.4万家，移送司法770家，追回医保资金348.7亿元。就在近日，山东单县某村卫生室发生虚报诊疗记录、大量村民“被中风”的欺诈骗保案件。这说明医保基金使用和监管法治化任重道远。2021年，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确了医保监管工作的监管主体、监管对象、违法违规行为及相应的法律责任，在医保基金使用和监管法治化方面迈出了重要一步。《规划》将建设法治医保作为重要发展目标之一，提出持续夯实医疗保障法治基础。为更加有效地提高医保基金监管效率及规范使用，各地应根据医疗保障基金使用监管条例，制定地方性医保监管的法律法规。各地应通过地方立法，进一步明确监管程序和执法主体，进一步细化违法违规行为的界定和处罚办法，进一步提升我国医保制度建设规范化和法治化水平。另外，还要通过多种渠道的普法宣传，增强全社会医保法治意识。
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